在宅での療養生活が始まると、医療と介護の両方が同時に関わることになります。通院だけでなく訪問診療や訪問看護が入り、さらに訪問介護やデイサービスなどの介護保険サービスが組み合わさることで、支援体制は複数の専門職によるチームになります。関わる人が増えると安心感もありますが、「誰に何を相談すればよいのか分からない」と感じるようになる可能性もあります。
今回は在宅医療と介護の連携の仕組みを整理しながら、医師・看護師・ケアマネジャーそれぞれの役割と、家族がどのように関わると連携がスムーズになるのかをまとめてみます。
在宅医療と在宅介護の違い
在宅医療とは、医師や看護師などの医療職が自宅を訪問し、診療や療養管理を行う医療サービスです。訪問診療、訪問看護、在宅での点滴や医療機器の管理などが含まれます。一方、在宅介護は、介護保険制度を利用して日常生活を支えるサービスで、訪問介護、デイサービス、福祉用具貸与などが該当します。
医療は病状の安定や治療を目的とし、介護は生活の維持を支える役割を担います。しかし実際の生活では両者は切り離せません。例えば、心不全で息切れが強くなれば生活動作が制限されますし、転倒が増えれば医療的評価が必要になります。医療と介護は互いに影響し合う関係にあります。
医師の役割 ― 医療判断の中心
在宅医療における医師の主な役割は、医学的判断と治療方針の決定です。定期的な訪問診療で病状を確認し、薬の処方や変更、検査の必要性の判断、入院の要否の判断などを行います。看取りの方針を話し合うのも医師の重要な役割です。
例えば、家族が「最近食欲が落ちている」「むくみが強くなっている」と感じた場合、それが一時的なものか、治療の見直しが必要な状態かを判断するのは医師です。家族が症状の変化を具体的に伝えることで、診療の質は高まります。日付とともに変化をメモしておくと、短時間の診察でも状況が共有しやすくなります。
訪問看護師の役割 ― 日常の変化を支える専門職
訪問看護師は、医師の指示のもとで日々の医療的ケアを担います。バイタルサインの測定、症状の観察、点滴やカテーテルの管理、褥瘡の処置、服薬管理の確認などが主な業務です。また、家族への介護方法の助言も重要な役割です。
例えば、夜間に咳が増えている、歩行が不安定になっているといった小さな変化は、訪問看護師が気づきやすいポイントです。看護師はその情報を医師に報告し、必要であれば治療方針の調整につなげます。家族にとっては、「日常の困りごとを具体的に相談できる存在」として心強い存在になります。
ケアマネジャーの役割 ― 介護サービスの調整役
ケアマネジャーは、介護保険サービス全体を設計する役割を担います。本人や家族の希望を聞き取り、ケアプランを作成し、各サービス事業所との連絡調整を行います。医療と介護の橋渡し役としても機能します。
例えば、「夜間のトイレ介助が負担になっている」「デイサービスを増やしたい」といった相談はケアマネジャーが窓口になります。医療的な不安がある場合は、訪問看護の導入や回数調整について医療側と連携してくれます。家族が直接すべての事業所と連絡を取らなくてもよいように、情報をまとめる役割を果たします。
退院直後の連携の具体例
入院から自宅へ戻るときは、連携が特に重要になります。退院前カンファレンスで、医師、看護師、ケアマネジャー、病院のソーシャルワーカーが情報を共有します。家族は、退院後に不安な点を遠慮なく伝えておくとよいかと思います。例えば「階段の昇降が不安」「薬の管理が心配」といった具体的な内容です。
退院後に生活が回らない場合は、ケアマネジャーがサービスを再調整してくれます。医療的な問題が出てきた場合は、訪問看護師が医師へ報告し、必要に応じて受診につなぎます。このように、それぞれの専門職が役割を分担しながら対応してくださいます。
急変時の連携
急に高熱が出た、呼吸が苦しそうといった場合、まずは緊急性の判断が必要です。訪問診療を利用している場合は、事前に緊急連絡先を確認しておくと安心です。救急搬送が必要な場合でも、その後の経過を医師やケアマネジャーに共有することで、退院後の支援調整がスムーズになります。
家族が連携を支えるポイント
家族ができることは、情報を整理し共有することです。服薬状況、食事量、水分量、排泄状況、睡眠、転倒の有無など、変化があった点を簡単に記録することが基本となります。すべてを完璧に管理する必要はありませんが、変化を言葉にできる状態にしておくと、専門職との話し合いが具体的になります。
また、連絡窓口を整理することも大切です。医療に関する疑問は医師や看護師へ、介護サービスの調整はケアマネジャーへ相談するという基本を押さえておくと、迷いが減ります。判断に迷うときは、まずケアマネジャーに相談し、どこへつなぐべきかを確認する方法もあります。
まとめ
在宅医療と介護の連携は、専門職同士の連携だけでなく、家族も含めたチームで成り立っています。医師は医療判断の中心、看護師は日常の医療的支援の要、ケアマネジャーは介護全体の調整役という役割分担を理解しておくことで、「今は誰に相談する場面か」が見えやすくなります。情報を共有し、役割を尊重し合うことで、在宅療養はより安定したものになります。
参考資料
- 厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要【在宅】」
- 厚生労働省「訪問看護」
- 厚生労働省「介護支援専門員（ケアマネジャー）」
